El infierno llamado Turn ACL. A propósito de Devin Bush

Como cualquiera puede imaginar la rodilla es una estructura formidable de ingeniería biológica, de diseño tan sofisticado que es capaz de absorber sin lesionarse, fuerzas encontradas, rotaciones, flexiones e hiperextensiones máximas y desplazamientos bruscos y también antinaturales.

  • Esto es así casi siempre…
Devin Bush, Darren Fells, Steelers vs Texans

Devin Bush niega un pase. Photo Credit: Chaz Palla, Tribune-Review

La rotura o desgarro de los ligamentos cruzados (sobre todo el anterior) solía ser unas décadas atrás, una lesión tan irreparable que ponía fin a la carrera de cualquier deportista profesional. Hoy en día la reparación del ligamento cruzado anterior es algo relativamente frecuente y un procedimiento aunque no sencillo, sí está bien documentado.

  • Brevemente trataré de dar un repaso a la descripción de la rodilla.

Es una articulación (o sea la unión de dos o más huesos) que involucra al hueso del muslo o fémur con el hueso de la pierna o tibia. El extremo del fémur que enfrenta a la tibia lo hace por medio de dos especie de rodillos, uno externo y otro interno, que se aplican sobre dos superficies cóncavas que proporciona la tibia, que son las mesetas tibiales. El tercer hueso de la articulación es la rótula pero que en este caso que nos convoca hoy no juega ningún papel trascendente.

En la rodilla existen estructuras que participan en la estabilización pasiva de la articulación que son los llamados ligamentos. Hay dos a cada lado de la articulación o ligamentos laterales interno y externo, y dos ubicados en el centro de la articulación, entre los “rodillos” femorales y que van desde el fémur a la tibia cruzándose en forma de equis, los ligamentos cruzados anterior y posterior. Los ligamentos laterales estabilizan la rodilla por los lados evitando el desplazamiento tanto externo como interno. Los ligamentos cruzados evitan el exagerado desplazamiento anteroposterior del fémur sobre la tibia y también la rotación articular.

  • Hay otras estructuras que participan de la estabilización dinámica que son los complejos musculares del muslo y la pierna.

El desgarro o directamente la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) no tiene reparación. No puede ser suturado. En este tipo de atleta de alto rendimiento el ligamento roto debe ser reemplazado por un injerto, una tira de tendón extraído de los isquiotibiales, del tendón rotuliano o de la llamada pata de ganso. Luego se tallan con un taladro dos túneles enfrentados en el fémur y la tibia y por allí dentro se pasa el ligamento a injertar. Luego se fija con un tornillo bioabsorbible en el extremo de la tibia o en ambos (según la técnica).

Y aquí viene algo curioso: al principio, parte del tendón injertado se necrosa, es decir, se muere. Esta necrosis estimula un proceso de reparación celular que recompone el tendón ahora con tejido del propio paciente. Pasando por diferentes etapas el injerto madura en un lapso de 12 meses. Hasta aquí la reparación del ligamento.

  • Pero… ¿ocurre lo mismo con la “reparación” de la vida deportiva del individuo?

Lo que no suele tenerse en cuenta es el rol regulador o administrador de las fuerzas dinámicas del movimiento que tiene el cerebro.

  • El cuerpo se mueve en el cerebro.

Cada movimiento es pensado y luego ordenado para ser ejecutado de manera casi automática en un acoplamiento fabuloso entre cerebro y cuerpo. Dentro de este sofisticado fenómeno al que denominamos movimiento o más precisamente movimiento atlético o deportivo, se llama propiocepción a toda la información tanto estática como cinética que arriba al cerebro mientras nos movemos y que parte de receptores o sensores propioceptivos que están distribuidos por todo el cuerpo.

¿Y qué creen? En los ligamentos cruzados hay receptores, y se lesionan y dejan de funcionar. De manera que parte importante de la rehabilitación es la reeducación del movimiento. Es la etapa final o neuropropioceptiva.

Volver a naturalizar los movimientos tal cual eran antes, volver a confiar en la articulación sin tener el temor de que se repita aquella lesión.

Para muchos deportistas el período de rehabilitación es una etapa de aislamiento, de alejamiento de la competencia y de sus pares, de su grupo de pertenencia, de soledad y  también de incertidumbre sobre el futuro.

  • ¿Cómo será su rendimiento deportivo cuando esté de regreso en el campo de juego?

¿Será el mismo? Habrá aparecido un reemplazo que se quedará con su lugar en el equipo? Conseguirá trabajo en otra franquicia? Se podrá exigir la rodilla sin temor a lesionarse nuevamente?  ¿Se habrá terminado su carrera aún antes de los 25 años?

Esa idea es abrumadora y al mismo tiempo paralizante. Más allá de las sensaciones reales de menor estabilidad en esa rodilla, de que el movimiento está bien pero no es el mismo, del dolor que eventualmente pueda aparecer, lo realmente difícil de sobrellevar es la idea de que una nueva lesión sea el final de toda una vida deportiva y profesional que apenas estaba comenzando.

  • Pero ¿qué dice la investigación médica acerca de este asunto?

Shah et al. publicó en The American Journal of Sport Medicine, en 2010, que el 63% de los atletas estudiados retornaron a jugar a los 10.8 meses de promedio, luego de la cirugía. (No sé cómo habrán contado el tiempo de regreso si un jugador termina su rehabilitación en el mes de marzo).

Fue más probable que el jugador retorne al juego si antes de la cirugía había jugado más partidos (la posibilidad de que ocurra el regreso al juego era 5.5 veces más probable si el jugador tenía 4 temporadas o más en la NFL a sus espaldas). Finalmente era más probable el retorno al juego (RAJ) si el individuo había sido drafteado en las primeras 4 rondas.

El que sigue es un trabajo que viene muy al caso, porque puede ser lo que explique el descenso en el rendimiento de Devin Bush. Es decir, siempre se conjetura o se habla del miedo a una nueva lesión y de cómo este temor puede afectar el rendimiento de un jugador.

Selt-Reported Fear Predicts Functional Performance and Second ACL Injury After ACL Reconstruction and Return to Sport: A Pilot Study. Paterno et al. Sport Health. May/Jun 2018

La hipótesis sobre la que trabajó Paterno fue que el temor estará asociado a bajo rendimiento en las pruebas funcionales y al rate de segunda lesión del LCA. Utilizó un cuestionario auto-administrado al momento del retorno llamado Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) para medir de manera lo más objetiva posible y reproducible algo tan subjetivo como es el temor y diferentes pruebas funcionales para evaluar el comportamiento de la articulación.

Los jugadores fueron seguidos durante 12 meses luego del RAJ para determinar la ocurrencia de la segunda lesión. ¿Y que encontraron? Aquellos cuyo TSK-11 sumaba 17 puntos o más (a mayor puntaje mayor temor) tenían entre 6 y 8 veces más posibilidades de que sus reportes funcionales fueran peores. Pero aquellos que al momento de RAJ tenían un TSK-11 de 19 puntos o más, tenían 13 veces más chances de re-lesión de LCA en los siguientes 24 meses.

TRECE VECES MÁS…

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Por último, Return to Play and Decreased Performance After ACLR in the National Football League Defensive Players. Read et al. Am J Sports Med 2017 Jul.

Primero que nada se ocupa de aclarar que la reconstrucción del LCA ha sido reportado recientemente como uno de los tantos procedimientos ortopédicos que tiene resultados desfavorables en atletas profesionales.

¿Y cuál es el resultado de su investigación? el 74% de los atletas retorna al menos a jugar solo un partido en la NFL mientras que el 61% retorna exitosamente a jugar al menos media temporada? Los atletas que cargan con una reconstrucción del LCA se retiran antes de la NFL.

Mientras que en la temporada en la que se lesionaron, aquellos que retornaron con éxito comenzaron como titulares en un mayor porcentaje de juegos (el 81%) y realizaron mayor cantidad de tackles solos por partido (3.44) comparado con los atletas que recibieron RLCA pero que no regresaron (54% y 1.77 respectivamente) y con atletas sanos (52% y 1.77).

Luego de la lesión, en la siguiente temporada, los que pasaron por cirugía reconstructiva bajaron su porcentaje de arranques como starters a 57% de los juegos y el promedio de tackles en solitario descendió a 2.38 por partido mientras que los jugadores control, no modificaron sus números de manera significativa.

Dicho de otro modo, luego de la RLCA 6 de cada cuatro atletas retorna a jugar (al menos 8 juegos, que tampoco puede ser tomado como un gran éxito terapéutico, vamos). Son en general los mejores jugadores, pero luego de la cirugía deterioran su performance de manera significativa.

Yo no sé como lo ven ustedes pero para mí el panorama para estos chicos es desolador. Es una lesión que aunque retornes al juego cambia tu carrera. Y para peor.

Creo que no hay que seguir preguntando ¿pero qué pasa con Devin Bush?

Hasta pronto, el Dr. de Acero

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